戴延伟

案情

    王×与被告某保险公司签订医疗保险保险合同一份，合同约定：投保人为王×，被保险人为张×，生存受益人为张×（受益份额100%）；保险期间为2016年8月22日零时起1年；合同第五条规定，保险人仅对被保险人在二级（含二级）以上公立医疗机构发生的住院费用承担保险责任；保险责任范围为：保险人对被保险人在中国大陆境内因意外伤害事故或等待期后因疾病，在本合同约定的医疗机构发生的符合通常惯例且医学必须的医疗费用，对于被保险人经过公费医疗、社会医疗保险等补偿报销后的下余住院医疗费用。2017年4月和5月，原告张×因双膝骨性关节炎并屈曲内翻畸形，两次在某私营骨伤专科医院住院接受治疗，住院花费医疗费共计6万余元，经相关医疗保险保险补偿后，原告实际自行承担2万余元。原告张×申请理赔，被告某保险公司以就医医院不符合合同规定为由拒绝理赔。

分歧

    本案的争议是被保险人未在保险合同所指定的医院就医，保险公司应否承担其住院医疗保险金2万余元的保险责任。主要存在两种观点。

    第一种观点认为，本保险合同为生效合同。被保险人应当按照合同约定到指定类型医院就医，才符合保险合同约定的理赔条件，被保险人到非指定类型医院就医，保险公司拒绝赔偿相关住院费理由正当，应驳回被保险人的诉讼请求。

    第二种观点认为，保险公司在保险合同中指定就医医疗机构，减轻或免除自身责任而加重对方责任，应属无效条款。应该支持被保险人的诉讼请求。

评析

    笔者同意第二种观点，理由如下：

    一、保险合同中违背合同目的的条款应属无效条款。在人身保险合同中，订立相关医疗费用保险合同的根本目的即保障相关医疗费用。根据保险法的规定，保险是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。保险活动当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用原则。根据保险法第十二条第一款的规定，人身保险的投保人在保险合同订立时，对被保险人应当具有保险利益，因此，对被保险人应当具有保险利益是订立人身保险合同的宗旨。就医权是被保险人的一项基本权利，在能够得到医疗保障的情况下，不应当对被保险人就医的医疗机构进行人为的选择性限制。保险机构在保险合同中设定限制性条款，指定医疗机构，带有强买强卖特征，其性质是限制或剥夺被保险人的就医权，从而达到免除保险责任目的。显然，保险机构在保险合同中指定就医医疗机构，违背合同目的。按照基本法理，违背合同目的的条款应当属无效条款。

    二、排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的格式合同条款属无效合同条款。订立保险合同，应当协商一致，遵循公平原则确定各方的权利和义务。但本案保险合同属保险人预先拟定的格式合同，合同第五条规定仅对被保险人在二级及二级以上公立医院治疗就医的相关费用承担保险责任。基于常理，被保险人因病就医，目的是为及时有效得到医治，要求其对救治医院的等级性质予以准确把握和选择有违情理。保险机构指定医疗机构的行为，实质是剥夺或限制被保险人的就医选择权和便利就医权，排除被保险人依法享有的基本就医权利，从而免除保险人依法应承担的义务，加重被保险人的责任，违反了保险法第十九条的规定，该合同条款亦应当属于无效条款。

    三、未尽到说明义务的相关保险合同条款无效。本案保险合同属格式合同，其中第五条规定仅对被保险人在二级及二级以上公立医院治疗就医的相关费用承担保险责任。但并未在该合同中列明所指定的医疗机构名录。据此，保险公司并没有向投保人尽到对指定医疗机构及类别的说明义务。对于不能证明已向投保人尽到说明义务的格式条款，依法亦不具有效力。

    四、未列入免责合同条款的保险事项不适用免责条款予以免责。本案保险合同对被保险人是否在指定医疗机构进行医治的保险责任，并未列入保险合同的免责条款之中，合同也未规定不到指定医疗机构治疗的法律后果，因此，被告保险公司以被保险人没有到指定医院治疗为由拒绝赔偿相关保险金没有法律依据。但该条款无效并不影响合同其他条款的效力，被保险人要求被告保险公司履行支付相关住院医疗保险金的诉讼请求依法应予支持。

    作者单位：河南省许昌市魏都区人民法院 戴延伟

    地址：河南省许昌市延安路39号

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    （备注：本案已按100%保险理赔责任调解结案）