——原告徐×与被告×保险许昌公司、第三人河南×电气有限公司保险合同纠纷案

裁判要旨

    未签订合同文本的保险合同，应当以合同双方认可的合意内容为有效的保险责任合同条款，依法由保险人承担相应的保险责任。保险人主张按照特定保险类型格式合同条款认定保险责任的，依法不予支持。

    原告徐×。

    被告×保险许昌市分公司。

    第三人河南×电气有限公司（简称×公司）。

    原告徐×诉称，2013年4月19日，原告所在的×公司为原告等员工在被告处购买团体人身意外伤害保险一份。2013年5月8日，原告在工作时意外受伤，经鉴定构成九级伤残，后多次到被告处要求理赔无果。请求判令被告支付原告保险赔偿款：伤残赔偿金40000元、医药费赔偿金8000元；被告负担诉讼费用。

    被告×保险许昌公司辩称：原告所受伤害发生在本案保险合同约定的保险责任期间之外，原告的伤情不符合团体意外伤害2009版保险条款规定的伤残赔偿标准，保险公司不负赔偿责任。

    经审理查明，原告徐×为×公司员工。2013年4月19日，×公司作为投保人为原告等员工在被告×保险许昌公司投保团体意外伤害保险一份，附加意外伤害医疗保险，被告于当日收取第三人保险金14700元并出具了发票。后被告给原告出具团体意外伤害保险分户单，显示保险内容为：“意外身故、残疾、烧伤给付，每人保险金额为40000元”；“意外医疗费用补偿，每人保险金额为￥8000元，每次事故门、急诊限额：￥500元，每次事故免赔额：￥100元，给付比例80%”；“保险期间：共365天，自2013年05月15日零时起至2014年05月14日二十四时止”。2013年5月8日，原告在工作时受伤入院治疗，被诊断为：中右手食中指末节挤压毁损伤。经鉴定，原告徐×的损伤构成九级伤残。原告花医药费6853.47元，被告于2013年9月11日赔偿原告医药费2680.83元。诉讼中，原告、第三人对团体意外伤害保险分户单中的保险责任期间及免责赔偿内容不认可，被告未提出相关证据证明已就本保险合同条款向投保人进行说明或协定。

审判

    许昌市魏都区人民法院一审认为： 鉴于本案第三人于2013年4月19日为其职工购买团体意外伤害保险，已履行向被告交纳保险费的义务；被告当日出具了发票，确认保险单的生成时间为交费当日，该保险合同应当于当日依法成立生效，保险期间应为该合同生效之日起的365天。原告于2013年5月8日在工作期间受伤，在该合同的保险期间之内，被告应当对原告进行相关保险赔偿。被告在收取第三人交纳的保险费后，未与合同相对人签订相关保险条款合同文本，也未提供证据证明就该合同的保险责任期间、保险责任赔偿情形、相关免责赔偿情形等进行约定或说明，因此，被告提出的团体意外伤害保险条款（2009版）不属于本保险合同的条款内容；团体意外伤害保险分户单中，相关保险赔偿项目的免赔及按比例赔付的内容无效。对于本案团体意外伤害保险分户单所列的其他保险合同内容，各方当事人认可，属有效合同内容，当事人应当按照相关合同规定行使权利和履行义务。

    综上所述，扣除被告已赔付原告的医药费2680.83元，被告对于下余医药费4172.64元仍应当承担保险赔偿责任，对于原告多诉的医药费部分，依法不予支持。因原告已构成九级伤残，原告要求被告按照每人40000元的标准赔偿伤残赔偿金，符合团体意外伤害保险分户单中所列的保障责任规定，理由正当，予以支持。依照《中华人民共和国合同法》第八条、第四十四条、第五十六条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十三条、第十四条、第十七条第一款、第十八条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：一、在判决生效之日起的十日内，被告×保险许昌公司赔偿原告徐×伤残保险赔偿金40000元、医药费保险赔偿金4172.64元，合计44172.64元；二、驳回原告徐×的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应该按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1000元，由原告徐×负担80元，由被告×保险许昌公司负担920元。

    ×保险许昌公司上诉称，本案的保险期间应按2013年5月15日起算，被上诉人的伤残程度不符合团体意外伤害保险规定的范围，一审判决关于保险金额的认定错误，应撤销原审判决，驳回被上诉人的诉讼请求。

    许昌市中级人民法院经二审认为，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，审判程序合法，依法判决：驳回上诉，维持原判。

评析

    本案争议的焦点是，在没有订立书面保险合同的情况下，如何认定保险人的相关保险责任。保险合同是要求订立书面合同的合同类型，而未订立书面合同的保险合同确属例外情形。对于没有订立书面保险合同情况下，保险人如何承担相关保险责任的问题，应当根据具体案件事实和相关法律规定进行认定和处理，而不宜按合同不成立或者合同无效处理。

    一、本案保险合同是否成立的认定

    保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。对于保险合同的形式和格式，《保险法》并未作出统一的强制性规定。按照《保险法》第十三条的规定，投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证；保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容；当事人也可以约定采用其他书面形式载明合同内容，依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限。就本案而言，投保人×公司提出为其职工购买团体意外伤害保险的要求，已经被告保险公司同意承保，虽然双方没有签订书面保险合同，也没有约定采用其他书面形式载明合同内容，但投保人×公司缴纳了保险费，被告保险公司当日为×公司出具了缴纳保险费的发票，发票注明险种为“团体意外伤害保险”，说明该合同已具备《保险法》第十三条所规定保险合同成立的基本条件，已经成立且生效。而这种未订立书面合同的保险合同当属例外情形。

    二、关于保险责任期间的认定

    《保险法》第十四条规定“保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。”本条明确规定了保险人应当按照约定的时间承担保险责任。由于本保险合同双方未在保险单或者其他保险凭证中载明当事人双方约定的合同内容，特别是保险人开始承担保险责任的起止时间；本案保险人事后为原告出具的团体意外伤害保险分户单，亦属格式形式条款，其中，列明的保险期间为自2013年5月15日零时起至2014年5月14日二十四时止，同时又注明保单生成时间和收费时间均为2014年4月19日。本案中，由于保险人开始承担保险责任的起始时间关系到被保险人或者受益人依法享有的权利，且投保人和被保险人均不认可保险人所提出的保险责任期间，在此情况下，应当依照《保险法》第十九条第(二)项“排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。”应认定保险人所提出的保险责任起始时间无效，只能以保单生成时间和收费时间（2014年4月19日）为保险责任的起始时间。这样认定，符合交易安全的法律精神，符合《保险法》关于保险活动当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用的原则。

    三、关于具体保险赔偿责任的认定

    依照《保险法》第十一条第一款之规定，订立保险合同，应当协商一致，遵循公平原则确定各方的权利和义务。如前所述，本案保险人事后为原告出具的团体意外伤害保险分户单，亦属格式形式条款。那么该分户单所载明的保险责任条款，对于双方共同认可或存在共识的条款内容，应当按照双方共同认可或共识的意见认定相关合同内容，并作为相关保险责任履行的依据。对于双方存在意见分歧的条款内容，特别是减轻或免除保险人保险责任的内容，因保险人无证据证明就相关内容向投保人和被保险人做过说明，亦应当依照《保险法》第十九条的规定进行处理，依法认定为无效内容。

    首先，该保险分户单引用（2009版）条款计算相关保险责任的问题，因双方未签订书面合同，保险人也未向投保人和被保险人出示或协商（2009版）保险合同条款，根据保险合同应当协商一致、遵循公平原则确定各方权利义务的法律规定，（2009版）保险合同条款不能作为本案保险合同的文本合同予以执行。

    其次，保险合同中规定有关于保险人责任免除条款的，鉴于保险人在订立保险合同时应当向投保人明确说明，而未明确说明，该条款依法不产生效力。因此，分户单中相关保险赔偿项目的免赔及按比例赔付的内容、被告关于应按团体意外伤害保险条款（2009版）确认原告的伤情不符合保险赔偿条件的主张等，是不成立的。

    其三，对于本案团体意外伤害保险分户单所列的除上述内容外的其他保险内容，即残疾保险金每人40000元、意外医疗费用补偿金每人8000元，各方当事人认可，属有效合同内容，保险人应当按照本有效合同内容履行保险义务。

    综上所述，扣除被告已赔付原告的医药费2680.83元，被告对于下余医药费4172.64元仍应当承担保险赔偿责任，对于原告多诉的医药费部分，法院依法不予支持。因原告已构成九级伤残，保险人应当按照每人40000元的标准赔偿伤残赔偿金。本案经两级法院审理，所形成的意见一致的判决结果，事实是清楚的，具有充分的事实依据和法律依据。

    本案案号：（2016）豫1002民初557号，（2016）豫10民终2946号

    案例编写人：河南省许昌市魏都区人民法院 戴延伟